Il quadro clinico depressivo che il medico di Medicina generale si trova di fronte è spesso insidioso perché si può manifestare soprattutto con sintomi fisici che ne rendono difficile il riconoscimento.
Una forma particolarmente diffusa di disagio psichico è la depressione che, nella molteplicità delle sue manifestazioni cliniche,
presenta un tasso di prevalenza superiore al 10 % interessando tutte le fasce d’età; il suo impatto sulla popolazione generale è notevole, con una riduzione complessiva della qualità della vita e con gravi ripercussioni sulla funzionalità dei soggetti e la loro capacità di affrontare gli eventi della vita.
I disturbi depressivi sono la quarta causa di disabilità al mondo e si prevede che potranno diventare la seconda per importanza intorno al 2020.
Non esiste un’unica causa della depressione, ma è verosimile che fattori biologici, psicologici, familiari e sociali possano concorrere allo sviluppo, nelle diverse fasi della vita, di un quadro depressivo.
E’ noto, tuttavia, che l’attuale assetto sociale dei Paesi industrializzati contribuisce in modo rilevante allo sviluppo di disturbi emotivi, in quanto ci si trova sempre più spesso di fronte a eventi paradossali destabilizzanti. Viviamo in una società che da un lato garantisce la soddisfazione dei bisogni fondamentali migliorando la qualità della vita, e dall’altro vede questi stessi bisogni quotidianamente minacciati, alimentando una vera e propria angoscia esistenziale e mettendo a dura prova i meccanismi di difesa dell’uomo, che appare sempre più vulnerabile nei confronti dei disturbi psichici.
Ciò è ancora più evidente in individui la cui struttura di personalità è particolarmente fragile. E’ infatti dimostrato come la presenza di peculiari caratteristiche (dipendenza, scarsa autonomia funzionale, bassa autostima, vissuti di inadeguatezza, preoccupazione ossessiva, passività, marcata introversione o eccessiva estroversione) possano favorire lo sviluppo di condizioni di disagio psichico.
Tale disagio può concretizzarsi in quadri depressivi che, dal punto di vista clinico, sono caratterizzati da abbassamento del tono dell’umore e disinteresse per l’ambiente circostante con tendenza all’isolamento: tuttavia, sempre più frequentemente la depressione si manifesta con un insieme di sintomi fisici disabilitanti che comprendono astenia, cefalee persistenti, disturbi gastrointestinali, urinari e altri sintomi che propongono una sofferenza sul versante fisico.
I disturbi fisici sembrano rappresentare il linguaggio preferito dall’uomo per esprimere il proprio disagio psico-sociale; attraverso il sintomo fisico si canalizza la sofferenza interiore e il vissuto depressivo nella convinzione che la sintomatologia fisica sia più facilmente accettata e condivisa dalla società. Ciò, oltre a mascherare la reale natura del mal-essere, in quanto la depressione che si presenta sotto questa forma spesso non viene riconosciuta e trattata, determina un aumento della disabilità (irritabilità in famiglia, assenteismo sul lavoro, minore efficacia personale) e della richiesta di prestazioni mediche, con aumento della spesa sanitaria.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nonostante l’alta prevalenza di disturbi mentali come la depressione, solo una parte dei pazienti riceve un trattamento appropriato, e la capacità dei medici di medicina generale (MMG) di riconoscere la depressione nella molteplicità delle possibili manifestazioni cliniche non è ancora sufficiente.
Esistono problemi di fondo che andrebbero affrontati e risolti poiché non riconoscere e trattare sin dall’inizio un quadro depressivo significa favorire nel tempo lo sviluppo di quadri clinici più strutturati, cronici e difficili da trattare, con inevitabili conseguenze sulla qualità della vita dei pazienti.
Alla ricerca del disagio
Occorre considerare più da vicino e con attenzione l’esperienza del Mmg; il depresso che ricorre allo psichiatra è diverso, e la depressione in medicina generale ha caratteristiche non ancora codificate dagli attuali sistemi nosografici è più lieve, meglio mascherata, meno riconoscibile, espressa più con sintomi fisici che psichici e proprio per questi motivi più insidiosa.
La possibilità di confronto tra psichiatri e Mmg rappresenta pertanto un importante momento di sviluppo professionale che consente l’affinamento clinico all’individuazione di quadri depressivi che oggi possono essere trattati con efficacia.
Il depresso presenta una condizione di grave disabilità e diagio paragonabile, come sottolinea l’Oms, a quella dei pazienti con malattie mediche croniche e invalidanti quali per esempio ipertensione, diabete, cardiopatia ischemica e Parkinson. A ciò si aggiunge una sofferenza maggiore (stress addizionale) legata alla difficile accettazione da parte del medico, della famiglia, della società, di una sofferenza intangibile. Spesso alla profonda sofferenza interiore si aggiunge quella legata alla incomprensione da parte di chi ritiene che il soggetto finga (doppia sofferenza), che non abbia niente (possibile che non riesci più a insegnare? Stai bene, l’ha detto anche il tuo medico), proprio perché il disagio emotivo non si vede e non si tocca.
A ciò si aggiunge lo “stigma” verso gli psicofarmaci. La depressione è una malattia che richiede interventi spesso piuttosto lunghi, che tende a recidivare e a cronicizzarsi. Nonostante ciò forti pregiudizi condizionano ancora oggi la compliance al trattamento. Non ci si meraviglia se un antidepressivo viene prescritto per un lungo periodo, ma si tende a colpevolizzare chi assume antidepressivi, nel breve o nel lungo periodo, perché “psicofarmaci”.
Il ruolo degli antidepressivi
E’ importante dal punto di vista sociale riconsiderare la nozione stessa di psicofarmaci e ricondurli nell’ambito della farmacologia e della medicina basata sulle evidenze. Si tratta di farmaci con pari dignità rispetto agli altri in commercio, con efficacia clinica e profili di tollerabilità ben documentati.
Rassicurare il paziente sull’efficacia dei trattamenti favorisce la compliance e la risposta clinica al trattamento; ciò richiede il superamento dello stigma rispetto alla comune nozione di malattia mentale favorendo l’accesso alle cure, soprattutto in Italia dove esiste una rete capillare di Centri di salute mentale in grado di offrire una risposta concreta alle diverse forme di disagio psichico con interventi farmacologici e non farmacologici, come le diverse forme di psicoterapia.
La contestualizzazione della sofferenza nell’ambito familiare e sociale, la comprensione della natura del disagio, la definizione del profilo di personalità del paziente consentono di attuare interventi integrati in grado di fornirgli strumenti idonei per rafforzare le modalità di reazione agli eventi della vita.
Allontanamento dal mondo
Altre due implicazioni importanti da considerare sono legate all’interfaccia individuo-società. La prima è data dall’inibizione indotta dalla depressione, che determina un appiattimento degli interessi, una stagnazione dell’ideazione, una chiusura sociale e una riduzione delle capacità progettuali. Soggetti depressi, se non adeguatamente trattati, possono perdere nel tempo ogni impulso vitale; non sono più in grado di proporsi come attori e protagonisti della propria vita, tendono a vivere ai margini della società senza possibilità di contribuire in termini positivi al proprio sviluppo individuale e sociale. Ne consegue una “perdita di significato” rispetto all’esistenza che rafforza il senso di inadeguatezza e di inutilità proprio della depressione e contribuisce allo sviluppo di sensi di colpa che alimentano ulteriormente il quadro depressivo, in un circolo vizioso.
L’atra implicazione è rappresentata dalla possibile acquisizione da parte del depresso di comportamenti disfunzionali, con risvolti individuali e sociali di particolare rilievo. L’esperienza depressiva può manifestarsi con irritabilità familiare e lavorativa, bassa tolleranza alle frustrazioni, manifestazioni compulsive come il gioco d’azzardo o disturbi dell’alimentazione, aumento del consumo di alcolici o farmaci.
A questo proposito, un recente studio ha evidenziato che una notevole percentuale di donne adulte americane utilizza frequentemente paracetamolo, aspirina o Fans. Inoltre è emerso che le caratteristiche delle donne che utilizzano analgesici con maggiore frequenza sono diverse da quelle di chi vi fa ricorso occasionalmente.
In particolare, la frequenza d’uso variava in base all’età e le donne con frequenza d’uso maggiore risultavano in soprappeso e avevano una maggiore probabilità di essere ipertese o diabetiche o fumatrici. Sarebbe stato interessante valutare alcune dimensioni psicopatologiche del campione in esame, in quanto l’abuso di analgesici può essere espressione di uno stato depressivo o ansioso mai preso in considerazione e fonte di un disagio crescente nel tempo, con conseguenze sulla qualità della vita e possibile insorgenza di effetti collaterali connessi all’uso stesso degli analgesici.
Questi comportamenti possono infine assumere le caratteristiche di veri e propri “equivalenti suicidari” nel senso che l’esperienza devastante della depressione, soprattutto quando manca una valida rete di supporto familiare e sociale, induce un senso di profonda angoscia che affievolisce in modo drammatico il senso di appartenenza e attaccamento al mondo; non è un caso che molti incidenti automobilistici possono essere causati da comportamenti autolesionistici (per esempio, guida in stato di ebbrezza) o addirittura, in molti casi, essere l’espressione diretta di una condotta suicidarla. Così mascherato, infatti, il suicidio non fa paura, non comporta alcuna condanna sociale ed evita qualsiasi forma di stigma per i familiari.
Prevenire il rischio suicidio
Più specificamente il suicidio in senso stretto è una delle conseguenze più drammatiche della depressione e rappresenta oggi un problema reale, tanto che tra le priorità del Piano sanitario nazionale 2003-2005 vi è “la riduzione dei comportamenti suicidari, con particolare attenzione all’età adolescenziale e a quella anziana”.
Oltre a essere devastante sul piano personale, il suicidio ha un impatto sociale notevole legato in parte alla inefficacia della rete familiare e sociale come fattore protettivo, rete che al contrario può diventare, in circostanze particolari uno dei fattori favorenti la condotta suicidarla. Non secondarie sono inoltre le ripercussioni familiari relative allo sviluppo di sensi di colpa, che possono favorire l’insorgenza di quadri depressivi all’interno del nucleo familiare stesso, soprattutto laddove vi sono adolescenti.
Per il medico diventa fondamentale il riconoscimento della profonda angoscia esistenziale di chi soffre di depressione, tanto più che rispetto al passato egli si trova oggi a fronteggiare problematiche emergenti che richiedono una doverosa attenzione, come la sofferenza psicologica indotta da patologie croniche e invalidanti. Il riconoscimento e il trattamento della depressione diventano così un importante fattore di prevenzione del rischio suicidarlo, soprattutto se si prende atto dell’efficacia dei trattamenti farmacologici e psicoterapeutici oggi disponibili.
Per ottenere i migliori rislutati nel campo della salute mentale è dunque fondamentale riconoscere in modo precoce i sintomi del mal-essere considerando l’indagine sulla depressione, in qualsiasi ambito, come parte integrante dell’esame clinico.
Se ben indagata, la depressione può infatti essere riconosciuta e trattata in modo appropriato.
I BISOGNI FONDAMENTALI
1. I bisogni fisiologici
2. I bisogni di sicurezza
3. Il sentimento di appartenenza e il bisogno di affetto
4. Il bisogno di stima
5. Il bisogno di autorealizzazione
Nella sua teoria della motivazione umana Abraham H. Maslow sottolinea come l’autorealizzazione sia legata al soddisfacimento di alcuni bisogni fondamentali,
la cui mancata soddisfazione rende più vulnerabile il soggetto allo sviluppo di quadri depressivi
DA RICORDARE
o I disturbi depressivi rappresentano un’importante causa di disabilità e disagio, ma solo una minoranza di pazienti riceve un trattamento appropriato.
o La depressione si manifesta spesso come un insieme di sintomi fisici disabilitanti
o che propongono una sofferenza sul versante fisico.
o La depressione può anche manifestarsi attraverso comportamenti disfunzionali (irritabilità familiare e lavorativa) e autolesionistici, fino ad arrivare al suicidio.
o Il trattamento richiede interventi immediati, articolati e protratti nel tempo, anche se forti pregiudizi ne condizionano ancora oggi la compliance.
o In Italia esiste una rete capillare di Centri di salute mentale in grado di offrire efficaci interventi farmacologici e psicoterapeutici.
Per approfondire:
Autori vari, Clinical Evidence. Una sintesi delle migliori prove di efficacia, edizione italiana, ministero della Salute, Zadig, Milano, 2001.
Cendom P, Gaudino L. Colpa vostra se mi uccido, Venezia, 1996.
Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinmann A. La salute mentale nel mondo, il Mulino/Alfa Tape, Bologna, 1998.
Pellegrino F. Non esiste la pillola della felicità?, Positive Press, Verona, 1998.
Pellegrino F. Gestire la crisi emotiva, Mediserve, Napoli-Firenze-Milano, 2004.
Organizzazione mondiale della sanità. Linee guida per la diagnosi e la gestione dei disturbi mentali nella medicina generale, Masson, Milano, 1997.
Ferdinando Pellegrino (Psichiatra, Psicoterapeuta) - Medici Oggi