La depressione rappresenta una condizione clinica che colpisce un numero sempre crescente di individui, determinando tutta una serie di problematiche non sempre di facile gestione.
Dal punto di vista sintomatologico l’episodio depressivo maggiore si presenta con sintomi quali:
•umore depresso e marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività
•perdita o aumento di peso
•insonnia o ipersonnia
•agitazione o rallentamento psicomotorio
•affaticabilità o mancanza di energia
•presenza di sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
•ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione
•presenza di pensieri ricorrenti di morte o di ideazione suicidaria
Di questi sintomi, l’umore depresso e la marcata diminuzione di interesse per le attività sono ritenuti nucleari, fondamentali per la diagnosi; tuttavia, poiché la depressione tende a manifestarsi, soprattutto nelle fasi iniziali, con una sintomatologia fisica – faticabilità, sintomi gastroenterici o cardiovascolari – è opportuno focalizzare l’attenzione in ordine alla diagnostica differenziale.
Molte patologie organiche, come i disturbi neurocognitivi – il Morbo di Parkinson o l’Alzheimer – possono infatti inizialmente presentarsi con sintomi depressivi.
L’episodio depressivo maggiore può manifestarsi come episodio singolo, ricorrente o persistente, con notevoli implicazioni in ordine al trattamento, con necessità di monitoraggio costante del quadro clinico, sia per la gestione del disturbo nell’attualità, sia per poter pianificare interventi di prevenzione rispetto alla ricorrenza o persistenza del quadro depressivo.
Alla sintomatologia depressiva si possono associare degli specificatori clinici: per il medico di medicina generale è importante saperli individuare, in quanto la loro presenza – si pensi ai sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) – implica necessariamente un intervento specialistico.
Un altro importante specificatore è quello dell’ansia, poiché laddove assuma le caratteristiche di una dimensionalità clinicamente significativa, fornisce utili elementi, sia sotto il profilo diagnostico che terapeutico, condizionando ad esempio l’utilizzo o meno di un ansiolitico in associazione all’antidepressivo. Alti livelli di ansia, così specificata e contestualizzata, indicano infatti che ci si trova di fronte a un paziente di maggiore complessità, più difficile da gestire dal punto di vista terapeutico.
Per ciò che concerne il livello di gravità della depressione, essa può risultare:
- lieve, caratterizzata dalla presenza di una sintomatologia angosciante ma gestibile, con un numero limitato di sintomi e con una bassa compromissione del funzionamento sociale e lavorativo
- grave, dove la sintomatologia è particolarmente preoccupante e difficile da gestire, in presenza di una marcata compromissione del funzionamento globale
- moderato, quando si ritiene presente un quadro clinico di gravità intermedia, tra lieve e grave
La valutazione clinica deve considerare tutti gli aspetti della vita; in ciò il medico di famiglia ha un vantaggio: conosce la storia del paziente e della sua famiglia, le sue relazioni, il suo lavoro. Può quindi valutare con maggiore agilità la compromissione funzionale derivante dal quadro depressivo.
In definitiva, i disturbi depressivi, e in particolare il disturbo depressivo maggiore, rappresentano per il clinico una sfida importante, sia per l’ampiezza della variabilità clinica con cui si manifestano, sia per le implicazioni che hanno sul funzionamento globale del soggetto, non ultimo anche per la maggiore incidenza di suicidio.
Se nella maggior parte dei casi l’episodio depressivo si risolve con una remissione clinica, in molti altri la remissione appare incompleta, con residui sintomatologici, sintomi che, nonostante un adeguato trattamento, tendono a persistere per molto tempo causando un notevole disagio al paziente.
In altri casi ancora la depressione tende a cronicizzarsi, a divenire persistente e difficile da gestire; anche in queste situazioni, laddove un primo trattamento non abbia sortito gli effetti desiderati, è necessario richiedere una consulenza psichiatrica. La valutazione del disturbo depressivo persistente (distimia) appare infatti più complessa poiché tende a individuare un nucleo sintomatologico più strettamente distimico – probabilmente a prevalente strutturazione nevrotica e caratterizzato da un profilo di personalità disfunzionale e una sintomatologia più vicina alla depressione maggiore.
Ciò ha notevoli risvolti sul piano clinico, terapeutico e prognostico, dovendo considerare anche gli aspetti riguardanti la funzionalità globale del paziente, la loro stabilizzazione temporale ovvero la progressione verso forme severe di depressione, difficili da gestire poiché caratterizzate da una scarsa risposta ai trattamenti.
Dal punto di vista etiopatogenetico la depressione è multifattoriale, non ha una causa specifica e molto spesso gli eventi della vita sono irrilevanti rispetto allo sviluppo e alla gravità del quadro clinico; anche persone che vivono bene, senza problemi e con buone relazioni, possono sviluppare quadri clinici depressivi di particolare gravità.
Laddove invece si ritiene che il quadro depressivo sia secondario a eventi della vita è opportuno orientarsi nell’ambito dei disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti, come il Disturbo dell’Adattamento (DA), caratterizzato dallo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili, con associata sofferenza psicologica, non proporzionata alla natura degli eventi e una compromissione della funzionalità globale del soggetto.
Il DS, nella sua variate acuta o persistente (cronica), può manifestarsi con sintomi dello spettro ansioso-depressivo dando luogo a diversi quadri clinici.
Nella pratica clinica la diagnosi di questi disturbi, oltre che per la pianificazione di un idoneo trattamento farmacologico e psicologico, assume rilevanza di tipo medico-legale; la diagnosi di DA può infatti essere utilizzata per la richiesta di un danno biologico di natura psichica, sia per responsabilità di terzi di natura civile o penale, sia nell’ambito delle assicurazioni. Nei contesti lavorativi il DA può configurare nella variante acuta l’infortunio lavorativo, nella variante cronica la malattia professionale.
La depressione nella pratica clinica - Ferdinando Pellegrino
MEDICI OGGI - 4 Marzo 2019
Bibliografia
• American Psychiatric Association, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014
• Pellegrino F, L’approccio integrato ai disturbi mentali, Springer, Milano, 2011
• Pellegrino F, La salute mentale, clinica e trattamento, Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2018